健全重特大疾病医疗保险和救助制度 筑牢民生保障底线

国务院办公厅近日印发

《关于健全重特大疾病医疗保险

和救助制度的意见》

聚焦困难群众和大病患者

对增强医疗保障制度托底性功能作出安排部署

通过三重制度框架下实施综合保障

一是基本医保主体保障

二是大病保险减负

三是医疗救助托底保障

减轻贫困群众和大病患者医疗费用负担

防范因病致贫返贫风险

筑牢民生保障底线

《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》 提到，要及时精准确定救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下称因病致贫重病患者)，根据实际给予一定救助。

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及时精准确定救助对象

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者根据实际给予一定救助。综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由省（自治区、直辖市）民政部门会同医疗保障等相关部门合理确定因病致贫重病患者认定条件。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

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重新对救助对象进行分类：

低收入人群和因病致贫重病患者

《意见》重新对救助对象进行了分类，一类是低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，即低收入人群，考虑了从脱贫攻坚到乡村振兴阶段医疗保障扶贫政策延续性；另一类为因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，即不属于低收入人群但因为高额医疗支出可能陷入困境的支出困难家庭重病患者，避免在他们因病成为低保对象后再实施救助，将政策的“悬崖效应”优化为“斜坡效应”，体现了政策的延伸性。

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确保困难群众应保尽保

困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口。定额资助标准由省级人民政府根据实际确定。

促进三重制度互补衔接

发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；增强大病保险减负功能，探索完善大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人口的倾斜支付政策，发挥补充保障作用；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。完善农村易返贫致贫人口医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。　

合理确定基本救助水平

按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）。对低保对象、特困人员原则上取消起付标准，暂不具备条件的地区，其起付标准不得高于所在统筹地区上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付标准。低保边缘家庭成员起付标准按所在统筹地区上年居民人均可支配收入的10%左右确定，因病致贫重病患者按25%左右确定。对低保对象、特困人员符合规定的医疗费用可按不低于70%的比例救助，其他救助对象救助比例原则上略低于低保对象。具体救助比例的确定要适宜适度，防止泛福利化倾向。各统筹地区要根据经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力，合理设定医疗救助年度救助限额。农村易返贫致贫人口救助水平，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

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在三重制度框架下实施综合保障

夯实托底保障

在对参保居民实行普惠性财政补贴的同时，通过全额或定额资助低保、特困人员、返贫致贫等经济困难救助对象参保，确保应保尽保。同时，规范三重制度保障功能，明确基本医保起到主体保障作用，大病保险对救助对象实施倾斜保障，保险报销之后发挥医疗救助的托底保障功能。托底保障的目标是确保困难群众能够获得基本医疗卫生服务，保障不因医疗费用问题影响其家庭基本生活。针对起付线、自付比例等影响救助对象政策受益水平的支付工具设计，《意见》强调要在综合考虑基金负担能力、群众实际需求等因素基础上，分人群细化待遇标准。明确要求原则上取消低保、特困人员的起付标准，暂不具备条件的年度起付标准不得高于统筹地区上年居民可支配收入的5%，低保边缘家庭和因病致贫重病患者年度起付标准按照统筹地区上年居民人均可支配收入的10%和25%左右确定。通过合理设置起付标准和支付水平，既防范救助对象医疗服务利用上的道德风险，也最大限度提高救助基金使用效益。

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统筹完善托底保障措施

加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由统筹地区人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定，避免过度保障。通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

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加大门诊慢病、特病救助

托底保障措施安排上，更加突出向困难群众中重大疾病患者的倾斜。对比分析，以往的救助政策以住院救助为主，而《意见》要求加大门诊慢病、特病救助，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹救助资金使用，长远看有助于引导困难门诊慢特病患者合理就医就诊，减少“门诊挤住院”。三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，可以继续给予倾斜救助，前提是在省域内的规范转诊，医疗救助支付的范围与基本医保的药品、耗材和诊疗项目目录一致。简言之，医疗救助保障的是困难群众“基本”医疗卫生服务，应和转诊机制、规范化诊疗等措施结合起来，控制不必要的支付，减少浪费。

还有这些看点

■防范和化解因病致贫返贫 以往的医疗救助实践更关注已陷入经济困难状态的人群，尚未全面构建防止因病致贫的“防火墙”。《意见》提出分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，在互联网和大数据时代，借助信息化手段，通过高额医疗费用支出预警监测，及时将符合条件的重点监测人群纳入救助范围；同时，畅通救助申请渠道，提高救助时效。“预防性”的制度安排，信息技术层面运行支撑，是我国医疗保障制度向高质量发展的重要方向。

■多层次保障体系 慈善救助是慈善事业的重要组成部分，是发挥第三次分配作用的重要途径，是对现有三重制度的重要补充。对于特定疾病和特定人群的救助，慈善救助的救助水平、救助范围和灵活性均具备优势。 还有职工医疗互助、商业健康保险等可以在拓宽保障范围、提高报销水平方面发挥补充作用。

■一门受理、协同办理 通过推进医疗保险和医疗救助一体化经办，做好与社会救助“一门受理、协同办理”的服务融合，有助于提高困难群众医保经办服务便捷度。同时，更应遵循保基本的原则，坚持公平、高效。因此，基层首诊、规范转诊、科学的诊疗路径管理、高效管用的支付方式应成为协同推进医疗卫生服务改革不可或缺的政策安排。

据中国政府网《中国医疗保险》

编辑：韩清芳 秦小健 舒云 君辉

审核：陕西省卫生健康委健康促进处