分级诊疗体制的局限及互联网医疗转型

一、我国分级诊疗制度现状

　　“分级诊疗”是指根据疾病的轻重缓急及治疗难易程度将医疗机构进行分级，使各级医疗机构各自承担不同疾病的治疗工作，以实现患者“到基层首诊”及在上下级医院间“双向转诊”的合理就医模式。因此，内涵主要体现在“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”四个方面：即在分级诊疗模式下，基层医疗机构主要负责为常见病和多发病患者提供基础性医疗服务，为病情稳定的患者提供康复、护理服务；二级医疗机构主要接收由三级医疗机构转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者和危重症稳定期患者；三级医疗机构主要负责急危重症和疑难杂症的诊治工作。各级医疗机构的分工协作，在理论上能够最大程度地提高医疗卫生服务效率，促进医疗资源的合理利用。

　　为了切实缓解“看病难，看病贵”难题、重塑逐级诊疗的就医格局，我国早在2009年就将分级诊疗制度纳入医药卫生改革体系，并逐渐完善顶层设计、实施路径和评价标准。2015年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号，下称《指导意见》）正式提出了分级诊疗试点工作的评价标准，以“形成科学有序就医格局”为重点，力求提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。此后，我国所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都陆续开展了分级的诊疗试点工作。2019年“两会”在政府工作报告中再次强调建立并完善分级诊疗模式，优化“互联网＋医疗”模式，切实解决老百姓看病问题，从而提高全民健康水平，提高老百姓生活幸福感。

分级诊疗制度正式开展五年多，在家庭医生签约服务式、医联体式、慢性病管理等方面取得了明显成效，但也逐渐开始陷入“基础设施建设不完备与患者分流效果欠佳”并存的困境。根据我国2016年卫生计生统计公报的数据，尽管我国医疗卫生机构的总诊疗人次逐年增加，增长率已趋于稳定。2015年至2019年的《卫生健康事业发展统计公报》则反映，我国基层医疗卫生机构数量上已达到了每个街道、乡镇和行政村平均至少1家，每社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院全科医生拥有量从已达到了每万名居民2至3名的合格标准；与之相反，基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比例从56.36%（2015年）反而下降到51.95%（2019年），远未达到基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例65%以上的目标。

　　红利期和瓶颈期之后，亟需变革期。2020年的新冠肺炎防控工作是典型的运动型治理，它给传统医院应对突发性公共卫生事件的能力提出挑战，也给进入瓶颈期的分级诊疗体制带来了希望。疫情期间，许多医疗机构加大门诊预约力度，配合国家推行上下转诊、医联体建设、综合性医院专家到二级医院或基层医疗卫生机构坐诊等举措。这种依托“互联网+医疗”和转诊体系展现出了惊人的工作效率，发挥了医疗卫生机构分工协作机制的优势，稳定了就医秩序，也得到了民众和医院本身的认可，进一步促进了分级诊疗制度的社会化推广工作[8]。因此，考虑到分级诊疗体系仍有不少改进空间，与互联网医疗平台合作、开展互联网医疗服务或许是传统医院一个可行的转型方向。

　　二、传统医院的主要困境分析

　　分级诊疗体制暴露出的基层医疗机构能力参差不齐、群众认识不足及转诊制度不健全等问题，根源在于传统医院诊疗方式的固有弊端。因此，我们有必要从传统医院的共性和特殊困境入手思考与互联网平台合作的必要性和有效性。首先来看普遍性难题。

　　1. 数字化水平低。首先，我国约有60%的电子病历停留在部门内初步数据采集和数据交换的信息化初级阶段，不同医院开发的电子病历未能实现共通共享，造成极大的资源浪费，也给医生针对病人病史提出针对性诊疗方案带来不必要的困难。其次，有关患者的数据在由医院掌握但未被好好利用，使得传统医院事实上掉入了信息孤岛，如何利用好这些数据、给医院带来更大的盈利也是其希望解决的难题。此外，医院内部各科室及医院之间本身也希望获得信息互通，而当下我国医院的整体信息交流系统尚未完成，制约着传统医院有效地进行数据整理及科研工作。

　　第二，不同等级和类型的医院还各自受到不同因素的制约，本文对此归纳如下。

　　1. 民营医院：口碑难题。民营医院具有灵活的管理制度，它们最大的痛点在于当下的口碑不佳。民营医院缺乏政府支持，它们与生俱来的商业性又使得它无法取得老百姓的足够信任，因此民营医院的声誉积累始终是缓慢和波动起伏的。此外，民营医疗行业的声誉具有很强的“连坐”性，一家医院的声誉难免受到另一家医院负面新闻的关联影响。例如，莆田系医院爆出的丑闻会使得整个民营医院行业的口碑下滑，造成整个社会对民营医院的排斥，而公立医院则不具有这种特征。因此，民营医院急需全新的成长与竞争环境。

　　2. 三级医院：负担过重。作为我国分级诊疗制度的顶层，三级医院最大的难题在于患者量过大，医院长期超负荷运转。正如上文所述，分级诊疗提倡“大病去（三级）医院”，而现实中人们得了小病往往就选择去三级医院就诊，这既是对三级医院高级人才的浪费，也大大增大了医生的工作量。同时，近年来诊疗效率与排队时间又被纳入了三级医院的年末考核指标体系，使得大量三级医院“有苦难言”，在承担了大量医疗工作后还要接受“效率较低”的指责，陷入工作效率与媒体舆论的双重困境。