健康保险发展的机遇与挑战

一、健康险发展的痛点

 

1、产品难以形成差异化供给

从市场销售情况看，长期疾病保险依然占比最高，存在重财务保障、弱健康医疗、短期产品供给与长期健康保障需求错配等问题。在售健康保险产品超过4000款，但其保障责任存在严重同质化。

 

从行业发展趋势上，“健康+保险”的专业化经营模式已成为行业共识，但缺乏非标体医疗行为发生率、费用率等数据，更加缺失健康管理服务和关联成效等数据，当前的差异化供给形式大于内容。

 

2、内外部竞争压力持续増大

 

数据的缺乏导致商业健康保险产品的保障设计不得不依赖于基本医保的两定三目录来管理赔付风险。疾病保险的财务保障属性大于健康保障属性，保险产品同时也面临着来自金融理财、年金产品等外部产品的竞争压力。

在获客方面，由于健康保险营销自身不具备场景属性，只能通过传统的代理人、经代渠道以及新兴的互联网流量平台触达客户，导致渠道成本高企。

 

3、生态链中价值发挥有限

与大健康生态上下游深度关联、实施专业化和精细化管理，是健康保险业务经营的重要特征。但保险公司很难介入诊疗过程，难以发挥专业能力开展成本管控，仅能充当单一的支付角色。另外，“健康保险+健康管理”的模式在实际落地过程中，布局成本高、短期效益不明显、服务定价难度高，量化效果也一直难以显现。

 

二、健康险发展的需求分析

 

1、供需扭转：从“要我保”到“我要保”

消费者投保主动性增加，对健康保险的需求提高。数据显示，认为身体健康最重要的消费者占比达到93%,远远高于财富的26%和工作的18%的重要性。同时，消费者的健康消费意愿也在增强，有47.8%的消费者表示未来有必要配置商业健康保险。

 

2、需有所求：从“标准化”到“定制化

消费者对于身体健康心存担忧，希望获得更大范围的保险保障。工作节奏的加快和生活压力的增加，给消费者带来了诸多的健康隐患(中国有76%的白领都处于亚健康状态)，引发了消费者对自身健康的担忧。

 

消费者对健康需求存在差异，希望保险保障“定制化”。不同收入群体中，中高收入人群个人配置健康保险的比例较高，同时其所在企业为其提供的健康保障也相对完善。调查数据显示，随着收入的增加，配置健康保险的消费者比例由32.0%上升至61.9%,企业提供且承担全额保费的商业健康保险比例也由5.0%上升至21.6%。

 

从保险产品的配置需求上来看，年轻群体更多的倾向于配置重疾险，而年长群体由于罹患或者担心发生慢性疾病比例高，对医疗和护理保险的需求相对更高。

 

3、渠道拓展：从“平面化”到“立体化”

线下方式仍是保险交易的主要渠道，但服务线上化已经成为新趋势，线上线下相结合的立体式交互正在成为新常态。

调查数据显示，54%的消费者的健康保险信息是通过购买过的熟人了解，33%的消费者是通过代理人渠道咨询，单纯通过线上渠道的比例只有12%。对于健康保险服务，互联网移动平台已经是消费者最常使用的线上服务渠道，29.5%的消费者通过保险公司APP来获得各类保险服务，之后依次是保险公司官网、微信公众号/小程序和电话客服等。

 

4、服务升级：从“保基础”到“重健康”

近年来，随着消费者健康意识的觉醒，消费者对于健康保险的认知和需求开始出现了明显的转变。从调查数据也可以看出，消费者在选择保险公司时，除了考虑保险公司的保障范围(67.4%)以及公司实力(51.0%)等传统因素外，健康管理服务已经成为影响消费者决策的第三大因素(44.1%)。

 

三、大数据健康险发展的机遇

 

1、产品创新：基于目标客群的深度洞见，实现非标体专属产品供给

在产品设计环节，借助标签化管理对客户分群，基于丰富数据深度钻取，挖掘客户保障需求。保险公司现在有机会在保证患者隐私数据不被泄露的前提下，将疾病人群统计、疾病风险因素、治疗路径等信息导入疾病模型算法中，通过对于非标体健康风险的精准预测，设计出覆盖范围更广、保障更精准的保险产品。

 

 2、市场营销：依托场景，线上线下融合，推进保险销售线上化、智能化、精准化

保险公司利用大数据、人工智能等技术推出的智能保顾服务，还能为客户提供24小时实时在线解答，并通过信息交互精准快速地向客户推送合适的产品，进一步提升客户的服务体验，也更加符合新 代互联网“原住民”的消费习惯。

 

 3、智能核保：通过智能核保模型，提升风险決策效能，拓展可承保人群

依托大数据技术应用，保险公司通过构建风险预测模型，在取得用户授权的前提下获取其健康、医疗、行为等数据，可实现风险等级的智能判断，快速完成核保决策。保险公司可以改变传统方式的“一刀切”做法，实现“可保尽保”，最大程度地满足参保人的保障需求。

 

 4、理赔风控：构建数字风控模型，通过异常侦测识别欺诈风险，提升风控能级

参保人与保险公司之间一直存在着信息不对称的问题，大数据可以让保险公司一方面通过自有历史理赔数据并结合医疗知识库构建风控模型，支持可疑风险案件的快速识别；另一方面，通过积极与外部机构（尤其是医疗机构）加强数据合作，支持理赔核查，实现降本增效。

 

 5、健康管理：依托移动应用、可穿戴设备，打造“健康管理 保险保障”组合

健康管理服务相较于保险产品更易触达客户，从而为保险营销创造机会，也有助于保险公司建立起更加良好的品牌形象和市场碑。通过打造移动端健康管理功能对用户健康数据进行追踪记录，开展健康风险预测就是最常见的方式之一。

 

四、健康险发展模式探索

 

1、发展定位

 

广度：构建覆盖全渠道、全人群、全生命周期的产品供给体系

 

深度：从依托医保目录到建立供需联动、风险可控的动态商保目录

 

生态：变基础采购为融合共生，平衡重构保障边界带来的风险成本

 

控费：串联医疗资源与商保供给，创新支付模式，建立风险共担机制

 

2、数据驱动

 

保险产品创新：开拓专而精的小团健康保险产品定制模式

 

比如从年龄突破，覆盖老年人群体，提供特质化健康保险产品和服务。从特殊职业团体突破，挖掘团体健康需求，提供精准化保障和健康管理服务。从城市普惠群体突破，打破商保医保数据界限，为城市居民提供城市定制保险。从单病种群体突破，构建垂直领域专业服务优势，形成小范围生态模式。从重疾险产品突破，在新规指引下持续迭代创新，从个人保障走向家庭风险管理。从公共卫生痛点突破，聚焦不同场景，补充基本医保，应对公共领域保障缺口。

 

保险服务创新：构建数字画像、智能营运、连接和生态

 

建立用户数字画像，前置风险管理、实施精准定价。重塑两核业务流程，开展数据工程、打造智能运营。对接医疗健康体系，融入产品创新、推进线上服务。应用医疗科技，布局核心能力、构建健管闭环。

 

保险营销创新：借助私域流量切入特定圈层，提升转化

 

商保公司可以同步拓展客户经营思路，转变触达用户的渠道，切入私域流量池，基于不同圈层的人群特性(如车主群、网综群、家庭主妇群等)，分析出具有共性的健康需求和风险所在，借助大数据技术找到双方利益的平衡点，为他们提供定制化产品，并努力将配套的健康管理服务深度嵌入用户的圈层场景和社交互动过程中，以加强用户沟通、提升用户粘性。

 

3、人才培育

 

高层领导者的“数商”是数据转型的核心驱动力。

加大医疗与数智人才培育，是商业健康保险建立专业优势的必然要求。医疗管理团队：帮助公司建立健康管理生态，提供资源对接、落地实施能力。数智运营团队：实施数据治理、智能应用赋能，加速实现企业经营数字化、智能化。

 

大数据驱动以“产品为中心”向“客户为中心”的经营转型。

 

开展数据治理，构建起生态价值链模式的底层支撑。开展数据治理，精细数据生产，挖掘数据价值。加强生态合作、贯通产业数据、斌能客户经营。