车险综改后保险公司如何控赔？

在机动车辆保险理赔中，人员伤亡相关赔款占总体赔款的比例呈逐年上升趋势。据不完全统计，近几年，人伤案件无论从案件量和赔付金额都呈明显上升趋势，人伤赔款支出约占机动车辆保险总赔款支出50%~60%，有些公司甚至更高。

 

当前，随着车险综合改革持续推进、人伤赔偿城乡统一、医疗费用持续上涨、人身伤害赔偿标准（基准）逐年上升、新残标实施等发生的重大变化以及不利的诉讼、伤残鉴定商业化环境，使得车险人伤理赔管理更具挑战，人伤理赔管理出现一些新形势、新业态，赔付成本逐年上升将成为常态，理赔风控压力与日俱增，这将是中小保险公司经营盈利面临的一个巨大压力。

 

一、当前存在影响赔付成本的因素

 

1.自2015年商车费改后，商业车险车均保费下降，商业三责险平均赔偿限额、公司赔付率尤其是人伤赔付率呈上升态势。2020年9月车险综合改革后，保费充足度进一步下降，从银保监会公布数据看2021年2月末整体车均保费较综改前下降21%。同时，综改将交强险的死亡伤残赔偿限额提高到18万元，医疗费用赔偿限额提高到1.8万元，将商业三责险保额从5万元－500万元提高到10万元－1000万元，可以预见将大大提高赔付成本。

 

另外，此次综改新增《附加医保外医疗费用责任险》，对于被保险人应对第三者或车上人员承担的医疗费用，保险人对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分负责赔偿。这也将增加医疗费用的成本。

 

2.城乡统一标准将提高人伤赔付。原来人伤赔款的死亡、残疾赔偿金是以城镇居民人均可支配收入或农村居民人均可支配收入来计算的。自国务院发布《关于进一步推进户籍制度改革的意见》，取消农业户口与非农业户口性质区分，统一登记为居民户口以来，当前有近30个省市推进户籍制度改革，实行城乡一体，残疾赔偿金、死亡赔偿金按照城镇居民标准赔偿，而且每年城镇居民人均可支配收入基本都会以10%左右的比例递增。

 

2019年9月2日，最高院发布《关于开展授权人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》，随后，各地高院相继公布了具体试点方案，对以往的赔偿标准作了不同程度的修改。广东省已开始执行2020年1月1日后发生的人身伤害统一按城镇居民标准计算死亡、残疾赔偿金和被扶养人生活费，这将造成人伤赔付成本大幅上升。

 

3.医疗费用快速增长影响人伤赔付。随着经济的发展，居民收入的增加，人们开始注重生活质量的提高，医疗消费意识极大增强。同时有些医务人员由于各种原因，小伤大医，外伤内医、轻伤重医、开高档药、挂床住院、使用非医保用以及国外进口材料等，认为只有好的仪器和好的药品才能治病，更有甚者搞“搭车治病”等，从而导致医疗费持续上涨。另外，根据《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的，不通过医疗保险报销；道路事故人伤治疗，基本全由保险公司买单。当前，交通事故人伤案件医疗费过度增长、不合理医疗问题日益突出。

 

4.新残标实施对人伤赔付影响。《人体损伤致残程度分级》即《新残标》在残疾评定方面虽较《工伤》严格但较《道标》宽松。比如针对原有伤、病共存时，《道标》规定附则5.3“鉴定道路交通事故受伤人员伤残程度时，应排除其原有的伤、病等进行鉴定”。而《新残标》4.3规定：“当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。根据损伤在残疾后果中的原因力大小确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。除损伤‘没有作用’以外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果的因果关系；损伤‘没有作用’时，不应进行致残程度鉴定。”

 

5.司法鉴定改革对人伤赔付影响。我国司法鉴定机构已采取社会化方式运行，鉴定机构也良莠不齐，一些鉴定机构为扩大市场份额，不惜盲目迎合当事人不正当的要求，人身损害赔偿纠纷案件的伤残等级鉴定随意性相对较大，评残时机过早、低残高评、虚假评定、人情况评定现象时有发生。

 

另外当前一些司法鉴定方式的改变对保险公司理赔人员技能提出更高的要求。比如广州现出台《机动车交通事故责任纠纷司法鉴定工作指引》，要求司法鉴定时要通知保险公司现场参与鉴定过程见证，若保险公司不参与则后期自行承担不利法律后果；若参与则要现场签字认可或提出异议，否则以后也很难推翻。这对保险公司理赔人员的技能提出更高要求或者要增加其他的成本。

 

6.保险欺诈对赔付的影响。近年来，保险诈骗犯罪持续高发、屡见不鲜，并且呈现手段多样化趋势，骗保已成为一个黑色产业链。特别是“黄牛”通过“买断”或“分成”等唆使权利人转让权利等。“黄牛”熟悉理赔流程，专门为事故伤者代理索赔，从中收取所谓中介服务费。更有甚者通过制造虚假事故申请索赔。当前欺诈形式、手段、范围的不断扩大也影响着公司的赔付。近两年上海公布破获的“华东政法大学司法鉴定中心原主任闵银龙与鉴定中心工作人员陈春荣因涉嫌保险诈骗”、“2019年特大虚增伤残等级骗取保险理赔金案，一举捣毁12个连续作案的‘人伤骗保’犯罪团伙，抓获‘人伤黄牛’、鉴定员、律师等犯罪嫌疑人百多名，涉案金额近亿元”等。

 

二、中小型保险公司车险人伤理赔管理对策

 

（一）加强人伤理赔队伍专业化建设

 

1.充实人伤理赔队伍。保险公司要根据业务规模制定相应的人员编制数量，要引进医学、法律方面的专业人员，分公司按照一定保费规模必须配置相应的医疗专职人员，三级机构也必须配置至少一名专职人员，持证上岗，打造人才梯队，实现人伤案件的专业化管理。

 

2.完善人伤理赔岗位薪酬及晋升考核机制。人伤管理涉及到很多方面，比如保险、医学、伤残，甚至财务、物价、法律等多学科专业知识，需要较强的沟通能力和应变能力。可以说真把人伤处理很好的一定是个综合素质过硬的复合型人才，这样的人才就得高薪。保险公司应建立差异化的薪酬体系，建全人伤理赔队伍绩效考核的长效机制，充分发挥考核的激励作用，为留住人才和人才晋升提供空间。

 

3.强化人伤知识持续培训。由于人伤损失的不确定性和结案的长期性，决定了人伤理赔工作的专业性和复杂性。同时，由于医疗改革、条款变化、交通法规调整等各类政策的变化，必然要求人伤理赔管理岗要持续学习。保险公司要从培训计划、培训方案以及长远的规划和必要的资金支持来保证人伤岗法律法规、业务技能、专业知识的培训，不断提升人伤案件各环节的处理能力，确保理赔人员能够胜任岗位工作，促进人伤理赔队伍整体素质不断提高。

 

4. 加强理赔人员德道教育。在实务操作过程中，公司最大的担心不是理赔人员的技能差而是担心技能好但总能钻公司的漏洞，从中牟利或者虽不参与，但睁一只眼闭一只眼，这是助纣为虐。所以保险公司应加强理赔人员道德教育，提高其责任心。

 

（二）完善内部风险控制体系

 

1.完善人伤理赔考核指标，细化考核，提高考核的成效。加强对重点关键环节的监督管理，加大对人伤理赔数据的分析。人伤理赔过程指标应单独考核，不能与车、物损混在一起，完善对人伤处理过程偏差的管理。通过有效的考核，责任到人，调动人伤理赔人员的积极性，提升服务质量。

 

2.完善人伤理赔实务流程，实现规范化管理。强化理赔过程管理，提高案件处理的标准化水平，努力抓关键环节、关键点的监督和管控。把现场查勘、核价核损、后续医疗探视及评残跟踪调查、医疗审核（残疾器具的配置）、误工费真实性调查、核赔等作为理赔工作的关键环节，对人伤案件全流程进行过程控制，努力挤压水分，堵塞“跑冒滴漏”。

 

3.建立内部授权管理办法。根据分公司人伤岗位人员的实际能力，制定案件处理授权办法，充分发挥诉前调解作用，提升案件处理时效，减少诉讼，有效降低人伤赔付成本。

 

4.建立内部协调机制。当前交通比较发达，机动车异地出险也越来越频繁，各保险机构基本都是系统内互相委托处理。这个过程中就会存在反正不是我机构的案件，那么在追踪的时候就会存在惰性或推诿。保险机构必须在系统内建立机构相互委托案件协调机制及考核办法，规范委托案件处理标准，明确责任，杜绝因不做为或消极作为给公司造成损失，对委托赔案各处理环节时效、赔案质量及规范性进行对应责任人考核，全面提高异地出险案件理赔效率和服务水平。

 

（三）科技赋能完善服务

 

1. 科技赋能，加快数字化转型。开发应用手机端、微信端等人伤理赔工具，方便人伤理赔人员及时处理人伤案件，与伤者、被保险人建立持续联系，解决偏远地区出险、查勘能力不足问题。方便客户自助查询，满足客户日益增加的“移动、便捷、高效”无接触式服务需求，努力提高客户体验和满意度。

 

2.利用大数据建立人伤案件应用数据库。收录统计包括社保药品目录、交通赔偿标准、重要的伤残工具价格、误工的标准等数据，重点加强对医疗费用的审核，比如“搭车药”、“非本次事故用药”等。针对赔付率异常机构、重点问题及时进行分析，查找问题、分析原因、找到解决办法。

 

3.加快案件处理速度。人伤案件的赔付周期和赔付成本成正向相关，拖的越长赔的越多！对适应小额快速处理的案件进行简化流程快速处理，减少审核压力，节约管理成本，杜绝“小伤大养”，通过提高赔付速度提升客户满意度。对大额案件分级专人专岗处理、死亡伤残案件精准赔付，提高案件质量，主动联络处理事故的交警部门，全方位收集可能影响责任认定的资料，尽可能参与责任划分，缩短理赔周期，降低人伤赔付。

 

4. 以人为本，主动服务。强化人伤第一现场查勘；及时回访客户，为客户提供相应的事故处理指导服务；及时探视伤者，了解伤者真实信息的同时做好伤者安抚，告知医疗费用审核标准；及时与伤者主治医生沟通，明确伤者诊断以及保险理赔用药及费用审核标准等相关原则，减少不合理费用发生，了解伤者治疗措施，估计后续的治疗时间及费用；定期跟踪伤者，动态监控人伤进展，及时采取相关措施，保持与客户和伤者的沟通顺畅，尽早介入调解，达成理赔协议；耐心倾听客户咨询和投诉，了解客户的诉求，倾听客户的想法，热情服务，避免或减少诉讼，将理赔管控蕴藏在服务当中，突出调解服务。

 

（四）建立有效的打假减损机制

 

1.主动与公安、司法及行业监管等部门做好沟通交流。加大打假防骗力度，建立黑名单机制，发现诈骗案件及时公布，特别是针对疑似“黄牛”骗赔信息，发现“黄牛”造假问题，要形成证据链并向公安机关报案，将其绳之以法。

充分利用“中保信”反欺诈系统平台和中枢作用，对于后续索赔中提供相关材料与前期跟踪调查情况不一致的，进行重点深入调查，必要时聘请律师、专业调查公司介入。避免错赔多赔，有效防范保险诈骗。

 

2.完善内部打假防骗奖惩机制。建立打假防骗奖励基金，充分调动全员参与打假防骗的积极性，扩大打假防骗奖励范围，特别是对肇事逃逸、无证驾驶和醉酒驾驶等免赔情况的现场查勘。有些主体认为打假防骗是员工的本职工作，要么是不给奖励要不就是奖励条件设置的较为苛刻，这都不能调动员工主动打假防骗的积极性。

 

同时，定期对人伤案件实施审计回头看。对内部参与造假、制假人员进行严肃处理，营造风清气正的良好氛围，涉嫌犯罪的及时报告司法部门处理，形成高压打假氛围。

 

3.充分发挥舆论导向作用。保险公司要积极主动走出去，通过各种途径加强保险诚信和骗赔骗保属违法犯罪要负法律责任等的宣传，提高骗赔的法律成本。广泛宣传保险欺诈行为的社会危害性，鼓励和支持社会公众参与打假防骗活动。

 

车险人伤理赔案件比较复杂，处理过程难度大、周期长。所以，车险人伤理赔管理必须专业化，要不断进行车险人伤理赔服务创新、努力提升服务水平，保证公司的持续盈利能力和提高公司的市场竞争能力。