前车之鉴：日本长期介护保险机制概览

引言：

根据国家统计局发布的第七次人口普查数据，我国60岁及以上人口为26401.9万人，占18.70%，其中65岁及以上人口为19063.5万人，占13.50%。和十年前的第六次全国人口普查相比，15—59岁人口的比重下降6.79%，60岁及以上人口的比重上升5.44%，65岁及以上人口的比重上升4.63%，劳动力人口减少，人口老龄化正在加剧。据预测，到2030年，我国将有6800万老年人出现一定程度的失能，其中约18.6%的老年人日常生活活动可能需要协助完成。在人口老龄化背景下，老年抚养比进一步下降，老年人自理能力下降，为逐渐庞大的老年失能人群提供合理可靠的护理服务，建立符合我国国情的长期护理保险体系变得迫在眉睫。2016年，我国统一启动长期护理保险试点，截止到2022年，试点城市已经扩大到49个，覆盖人口1.45亿人，累计有178万人享受待遇。但是在六年的长护险试点推行过程中，存在护理保障供应不足、经济成本较大、个人支出较高等问题，失能老年人群的长期风险和实际需求并不明确。

老龄化和长期护理是世界性的难题，过去半个世纪，老龄化在世界各大发达国家逐渐加重，为了应对大量失能人群的护理需求，日本、德国、新加坡、美国等国家纷纷建立起了自己的长期护理保险体系。由于经济社会发展模式不同，长期护理保险制度在发达国家中形成了四种典型模式：全民社会保险模式（日本）、双轨运行模式（德国）、公私合作模式（新加坡）和市场主导模式（美国）。我国正在推行的长护险试点和这些较为成熟的模式是否有相似之处？商业性长期护理险应该如何与国家的长护险政策相结合？本文将简述日本长期护理保险体系的概况，供读者参考。

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日本长期护理保险系统的建立

作为与我们一衣带水的邻邦，平均寿命全球最高的日本早在上世纪七十年代就已进入老龄化社会，在少子化、家庭规模逐渐缩小、女性进入职场等因素影响下，家庭对老年人口的照护功能逐渐减弱。为了解决国民护理需求，尤其是老年人的长期护理需求，日本政府于2000年正式建立长期护理保险系统（介護保険制度），并在推行过程中不断优化与改革。日本政府早在上世纪六十年代便开始出台相关法律并建立相应养护设施，以逐步提升老年人福利。经过多年的发展，日本已经建立起了较为成熟的社会养老保障体系，形成了养老年金制度、介护保险制度、国民医疗保险制度。

从1960年开始，在《老年人福利法》的要求下，日本地方政府作为老年人照护服务的主要提供者，推动了公立福利机构养老服务和相关设施的建设，本阶段的长期护理服务以公立机构养老为主。到了七十年代，在日本经济腾飞的背景下，日本政府于1973年在《老年福利法》的基础上，推行了老年人免费医疗福利，老年人可以免费享受包括住院在内的医疗服务。然而，由于公立福利机构提供的长期护理服务供应仍然明显不足，大量失能老人只能通过住院来满足长期护理需求，期间近三成老年人住院时间长达一年之久。进入八十年代，日本的老龄化问题逐渐显现，以长时间住院代替长期护理的做法导致了严重的医疗服务滥用，进而带来了严重的财政压力。

日本政府于1983年颁布《老年人保健法》，要求老年人支付一定比例的医疗费用，以修正《老年福利法》带来的问题。1989年，为进一步改善老年人长期护理供应不足的问题，日本政府提出了“黄金计划”（又称“旧黄金计划”），即《推进老年人健康和福利十年战略计划》，将老年长期护理服务的形式扩展至上门养老。“黄金计划”的主要目标为推进老年人在保健福利方面的公共基础设施的整顿、上门服务、福利设施等方面，包括增加照料机构和人员数量。对于老龄化率超过10%的日本来说仍然需要一个比基于机构养老的模式更丰富的长期护理措施。1994年，日本政府提出了“新黄金计划”，把对公立老年人福利机构养老服务的支持扩大到对居家老年人甚至是独居老人的各种照料服务，以支援老年人自立生活。“新黄金计划”最终目的是改善对失智老年人的照护，强化对独居失能老年人的照护服务。二十世纪末，日本完成《介护保险法》并提出“21世纪黄金计划”，并提出在长期介护保险制度基础下，进一步深化和规范前两个“黄金计划”的细节。2000年，日本长期介护保险制度正式开始实行，以一个全民社会保险性长期护理保险模式运行至今。

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日本长期护理保险系统的概况

日本长期介护保险系统采用政府主导的社会性保险模式，目的是建立一个能够通过税收、保险金和共付的方式整合整个社会的力量，支持那些面临长期护理需求人群的系统，达到减轻家庭护理负担的目的。日本政府通过引入便于群众理解的社会保险模式，建立了明确福利和负担关系的介护保险制度。该系统重构了既有的卫生、医疗、福利垂直分割的服务体系，建立了服务使用者可选择多种机构提供综合服务的体系。更重要的，它将长期护理服务从医疗保险的覆盖范围中剥离出来，作为整个社会保障体系重组的第一步，减少医疗资源的滥用，减轻了财政负担。

（一） 介护保险被保险人的构成

日本介护保险的被保险人根据年龄可以分为两类：第1号被保险者（65岁以上老年人）和第2号被保险者（40-64岁拥有健保组合、全国健康保险协会、市町村、国保等医疗保险者）。介护保险的服务对于两类被保险人有所差别：65以上老年人被定义为第1号被保险者，他们由于无论何种原因，只要进入需要长期护理的状态，便可向当地政府申请长期介护保险系统的服务；40-64岁的第2号被保险者只有在由于一些与老龄化相关的特定类型的疾病（包括晚期恶性肿瘤、类风湿性关节炎、中老年痴呆、脑血管病、慢性阻塞性肺病等16个指定疾病）进入需要长期护理状态的情况下，能够得到长期介护保险系统的服务。（表2）

已加入健康保险的第2号被保险人所需承担的介护保险费将连同健康保险的保险费一起征收。且介护保险费与医疗保险费一样，原则上由被保险人和用人单位各承担一半。

（二） 介护服务的申请与认定

如果有护理需求，具备申请条件的日本居民可以在地方政府（市区町村）的申请窗口提出“需要介护(支援)的认定”。市区町村认证的调查员会上门访问，就身心状况向本人和家人进行意见听取等调查，进行第一次介护需求认定。这一阶段的调查结果主要以计算机进行评估，其判定结果仅作为提交“介护认定审查会”进行第二次判定的草案，并非最终结果。第一次需要对74个基本项目对被保险人进行分析，并辅以特别项目（12项），以计算机对被保险人需要照顾的时间和程度（简称照护基准时间）进行评估，即将被保险人的失能情况进行量化，再按照“照顾”时间的总量估算照护认定基准时间。

以认证调查员第一次认定的调查结果和主治医生的意见书为依据，由保健、福利、医疗方面的专家组成的“介护认定审查会”再次进行审查，判断申请人需要接受何种程度的介护。此阶段即为第二次认定。调查内容和认定标准是全日本共通的，被保险人是否能够接受长期介护服务仅仅以身心健康状况认定结果为依据，与被保险人的收入水平和资产无关。

原则上在申请之日起30天内，申请人就会接到由市区町村发来的认定结果。需要介护程度会被认定为“需要介护”1-5或“需要支援1、2”的其中一档。在2006年之后，日本新增了长期护理预防政策，未被认定为以上7个等级的符合条件的被保险人将可接受长期介护的预防服务。另外，第2号被保险人处于需要介护/支援状态，且该状态是由“特定疾病”所导致时，方可获得需要介护(支援)的认定。

被保险人向服务供应商出示“介护保险被保险者证(介护保险被保险人证明)”和“介护保险负担割合证(介护保险负担比例证明)”后，即可使用基于护理计划的住宅服务和设施服务。

（三） 介护保险制度提供的服务内容

日本介护保险服务系统提供的服务根据具体内容可以分为介护服务（对应评定等级为“需要介护”1-5的被保险人）和支援服务（对应评定等级为“需要支援”1、2的被保险人）两类。

被认定为“需要介护1-5”的被保险人在家使用介护服务时，将与住宅介护支援运营商签订合同，委托该运营商的介护管理员决定需要使用的服务，并制定“介护服务计划”，根据评定等级和被保险人的需求，确定居家护理服务或社区护理服务项目。被认定为“需要介护1-5”的被保险人如需入住介护设施，则直接向该设施提出申请。

被认定为需要支援1、2的被保险人，由地域包括支援中心的负责人员制定预防介护计划和社区长期介护预防计划。基于上述制定护理计划接受服务，被保险人将承担费用的1到3成。

日本长期介护保险系统提供了丰富的长期护理服务内容，按照居家-设施依赖程度划分，可以分为以下五类：a. 上门访问型服务；b. 日间护理服务；c. 短期住宿服务；d. 特定设施入住服务；e. 老年人保健福利机构服务。被认定为“需要支援”的被保险人，不需要日常生活护理服务，主要接受的是家务和日常生活的支援服务，每天接受的服务时间上限为30分钟左右。被认定为“需要介护”的被保险人，根据制定的护理计划，可以接受包括居家照护、社区照护和机构照护在内的非常丰富的护理服务。

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日本长期护理保险系统的调整

长期介护保险制度的实行解决了日本老年人养老和护理的支付问题，极大推动了养老服务产业的发展。2000年日本的介护服务市场规模为4万亿日元，预计到2025年将达到10万亿日元。参与介护服务的企业随着介护保险制度政策的调整数量不断扩大，2007年从事访问介护和日间服务的营利性法人数量分别为21,069所和20,997所。2008年居家护理服务中，营利法人占55.1%，社会福利法人占26.5%，非营利法人占5.6%。产业规模的扩大，行业人员也迅速增长。2000年从业者为149万人，其中介护机构52万人，居家服务97万人，到2005年，机构从业人员增长了50%，达到78万人，居家服务从业者为251万，增长了159%。

日本护理保险制度在取得成效的同时，依旧存在护理服务供给不足的问题，目前仍有将近 42 万人还在排队等待入福利院。此外，随着轻度需护理者的大量增加，相关服务量和保险费用支出也随之增加，保险财务负担加重。介护保险制度带来的财政负担较大，日本在2000年介护保险制度推行开始，每三年进行一次点检与修订，至今进行了5次比较大的修订。

2006年添加了介护预防服务后，介护保险系统将被保险人的评定等级由7个扩展至8个，评定后，为未符合条件的第1号被保险人提供长期介护预防服务。政策由传统的仅为有长期护理需求者提供服务，扩展到为尚未评定为“需要介护”的被保险人提供预防介护服务，减少长期护理需求。由于包含疗养院、老年福利设施在内的机构护理服务成本高昂，本次调整一方面提高了入住养老护理机构的成本（被保险人需要自行承担住宿费和伙食费等），一方面采取措施减小机构护理与居家、社区护理等给付差异，吸引更多被保险人选择留在家中或社区护理设施接受服务。同时提高了长期护理服务的市场化水平，被保险人获得认定登记后，可以自行选择护理服务的提供商。

为了维持介护保险制度，除了确保财源和降低成本之外，还必须解决劳动力短缺的问题。2011年调整的重点就是建立护理服务培训体系，规范系统地培养老年介护专门人才。2014年日本政府对护理费用的公平化进行了再次修订，对于收入水平高于一定程度的第1号被保险人，提高其自付部分费用（从10%提升至10%-30%）。对于低收入被保险人，则根据其收入情况，给予住宿费和伙食费上的补助。

虽然日本历经多次政策改革，不断优化了介护保险制度财政、服务、评定等维度，随着日本老龄化的进一步深入，维系该系统运行的财政负担仍然持续加大。日本2000年65岁以上老年人口为2165万，2015年增长至3308万，增长了1.53倍。“需要介护”和“需要支援”的人群从2000年的218万增长至2015年的608万，增长了2.79倍。使用日本介护保险服务的人数也从2000年的149万增长至2015年的511万，增长了3.43倍。2000年护理保险总开支为 3.6 万亿日元，2011 年上升到 8.3 万亿日元。与此同时，个人缴纳的保险费也有大幅度的提高。例如，第1号被保险人缴纳的保险费从 2000 年的2911 日元增加到 2012 年的 4972 日元。预计未来护理保险费用支出将继续快速上涨。

总结：作为我国的邻国，长久受着相近的儒家文化熏陶，在老年人养老思想观念等方面存在着较大的相似性。因此，日本的长期介护保险政策、失能认定手段、成本控制措施都对我国发展社会和商业长期护理险有着重要的借鉴意义。

作者简介：魏昊华，前海再保险与中国科学院深圳先进技术研究院联合培养的在站博士后